Darmkrebs-OP bei Dickdarmkrebs (Kolonkarzinom) und Enddarmkrebs (Kolorektales Karzinom)

Das kolorektale Karzinom (Dick- und Enddarmkrebs) entwickelt sich in den meisten Fällen über Jahre hinweg sehr langsam aus zunächst harmlosen Vorstufen, sogenannte Polypen, auch Adenome genannt.

Erst wenn diese gutartigen Polypen aus der Darmschleimhaut von innen nach außen in die äußeren Darmwandschichten wachsen, wird die Schwelle zur Bösartigkeit (Entartung) überschritten. Ab diesem Zeitpunkt können sich

• Tumorzellen ablösen, in die Umgebung zerstörend einwachsen,
• Lymphknoten befallen
• und über den Blutstrom in entfernten Organen wie z.B. der Leber oder der Lunge Tochtergeschwülste (Metastasen) verursachen.

Die Ursachen der Polypen- und Krebsentstehung liegen in der Alterung der sich ständig teilenden und regenerierenden Darmschleimhautzellen, sodass sich im Laufe der Zeit zufallsmäßig immer mehr Fehler (Mutationen) im Erbgut (Genom) dieser Zellen ansammeln. Diese zunehmende Zahl an Genmutationen führt nach und nach zu einer immer schnelleren Zellteilung - es entstehen Polypen. Zunächst wachsen die winzigen Polypen langsam, dann immer schneller und nach i.d.R. einigen Jahren wird die oben geschilderte Grenze zur Bösartigkeit bei dann aggressivem Zellverhalten überschritten.

Möglicherweise ist dieses Einschleichen von Genmutationen sogar eine ganz natürliche Alterserscheinung und jeder Mensch würde – entsprechend langes Leben vorausgesetzt – früher oder später Darmkrebs entwickeln.

Begünstigende Faktoren

Diese schicksalshafte Krebsentstehung kann jedoch durch verschiedene Faktoren begünstigt werden, z. B.

• ungesunde ballaststoffarme Ernährung,
• wenig Bewegung,
• starkes Übergewicht
• Rauchen

Auch gibt es offenbar bei 10 bis 15 Prozent, unter Umständen sogar bis zu 25 Prozent aller Darmkrebspatienten familiäre, also genetische (erbliche) Voraussetzungen (Prädispositionen), die die Darmkrebsentstehung begünstigen. In den häufigsten Fällen sind die ursächlichen Gene jedoch (noch) nicht bekannt. Nur in wohl unter 5 Prozent aller Darmkrebspatienten sind die entsprechenden Gene identifiziert, nämlich bei der familiären adenomatösen Polyposis (FAP) sowie dem Lynch-Syndrom (hereditäres nicht polypöses colorectales Carcinom = HNPCC).

Erbliche Krebsbegünstigung

Gleichwohl ist es ärztliche Aufgabe, bei allen Patienten - insbesondere Krebspatienten - die drei wesentlichen Hinweise auf eine erbliche Krebsbegünstigung zu erfragen:

• gehäuftes Krebsvorkommen bei Verwandten
• auffallend junges Alter (< 50. Lebensjahr) bei Krebsentstehung 
• Entwicklung mehrerer Krebsarten im Laufe eines Lebens

Bei bestehendem Verdacht auf eine erbliche Disposition müssen Vorsorge-Untersuchungen zur Früherkennung in jüngeren Jahren erfolgen. Ebenso alle betroffenen Verwandten sollten aufgeklärt und untersucht werden. Einem Arzt muss bewusst sein, dass man stets nicht nur den einen zu behandelnden Patienten, sondern gegebenenfalls dessen gesamte Familie, zu berücksichtigen hat.

Bis kurz vor dem Zeitpunkt der Entartung vom gutartigen Polyp (Adenom) zum bösartigen Krebs (Karzinom) bestünde meist jahrelang Zeit, um im Rahmen einer Dickdarmspiegelung (Koloskopie) die ursprünglich harmlosen kleinen Polypen abzutragen und so eine Krebsentstehung sicher zu verhindern. Nach der Entartung allerdings, sind die Heilungschancen einer Operartion weniger gut. Durch die jahrelange Entwicklung der Polypen besteht jedoch eine gute Chance der Früherkennung durch eine Koloskopie.

• Kolorektale Polypen und Karzinome entwickeln sich meist im höheren Lebensalter. Das Risiko steigt etwa ab dem 50. Lebensjahr. Deshalb werden Früherkennungs-Koloskopien ab dem 55. Lebensjahr empfohlen.
• Sind jedoch Verwandte an Dick- und Enddarmkrebs erkrankt, sollte die erste Früherkennung-Koloskopie 10 Jahre vor deren Erkrankungsalter liegen – wiederum spätestens mit dem 55. Lebensjahr.

Die ebenso verfügbaren Tests auf verstecktes Blut (Hämoccult) mittels Teststreifen sind weniger gut zur Erkennung noch gutartiger Polypen geeignet, denn Blutungen treten meist erst bei Krebsentstehung auf und sind somit kein Früherkennungs-Merkmal.

Eindeutige Symptome einer Darmkrebserkrankung gibt es nicht, jedoch sollte bei diesen Beschwerden immer daran gedacht werden:

• Änderung der Stuhlgewohnheiten
• Auftreten von Durchfall und Verstopfung im Wechsel (paradoxe Diarrhoe)
• Darmverschluss
• Blut im Stuhl

Ungenauer sind:

• Körpergewichtsabnahme
• Abgeschlagenheit
• Nachtschweiß 
• Unwohlsein im Bauch
• Bauchschmerzen

Zunächst findet eine genaue Befragung und abtastende Untersuchung des Patienten statt. Auch eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) des Bauches sowie eine proktologische Untersuchung mit Enddarm- und Analkanalspiegelung (Rektoskopie und Proktoskopie) und einer Endosonographie (Ultraschalluntersuchung des Enddarms) kann jederzeit erfolgen. Hierzu bedarf es keiner aufwändigen Vorbereitung. Ein kleiner Einlauf (Klistier) genügt unmittelbar zuvor.

Die zentrale Methode jedoch ist die Dickdarmspiegelung (Koloskopie) mit Gewebsprobenentnahme zur feingeweblichen (histopathologischen) Beweissicherung des Tumors unter dem Mikroskop. Hierzu ist eine Vorbereitungszeit mit vollständiger Darmreinigung (Lavage) notwendig. Kommt es anschließend zur Diagnose Dramkrebs, muss durch weitere Untersuchungen das Ausmaß der Erkrankung, sowohl am Darm als auch in der Umgebung bzw. im gesamten Körper, möglichst genau bestimmt werden (Stadienbestimmung = Staging).

Hierzu dient die erwähnte Ultraschalluntersuchung (Sonographie) und eine Computertomographie (CT) des Bauchs und ggf. des Brustkorbes sowie im Falle eines Enddarmtumors zusätzlich eine Kernspinuntersuchung (Magnetresonanztomographie MRT). Blutuntersuchungen mit Bestimmung eines Tumormarkers (CEA) komplettieren die Diagnostik.

Hierbei ist es oft besser, die subtilen CT- und MRT-Verfahren mit entsprechenden Darmvorbereitungen während eines kurzen stationären Aufenthaltes durchzuführen.

Im Anschluss wird, im Rahmen der Tumorkonferenz, ein möglichst leitliniengerechter und individueller Behandlungsplan erstellt.

Therapie-Grundpfeiler „Operation“

Solange es sich noch um gutartige, adenomatöse Polypen handelt, genügt die endoskopische Abtragung (Polypektomie) im Rahmen einer Dickdarmspiegelung (Koloskopie). Selten kann diese Polypektomie auch bei bestimmten Krebsfrühformen genügen und zur Heilung führen.

Ansonsten ist bei eingetretener Krebsentstehung eine Operation notwendig. Die chirurgische Therapie ist nach wie vor der zentrale Pfeiler der Darmkrebsbehandlung.
Erfolgen muss eine „radikale“ Entfernung des Tumors.

Dies bedeutet, dass der Tumor

1. am Darm zu beiden Seiten mit ausreichenden Sicherheitsabständen entfernt werden muss und zwar
2. in einem Stück (en bloc) zusammen mit dem Lymphgewebe (Lymphbahnen und Lymphknoten) im zugehörigen Gekröse (Mesokolon bzw. Mesorektum) mit hierbei
3. unversehrt belassener Grenzschicht diese Gekröses.

Das tumortragende Darmstück oder gar der Tumor selbst dürfen also nicht versehentlich freigelegt oder die Grenzschicht des Mesokolons eröffnet werden. Es zählt die „No-Touch-Technik“, da es sonst zur Tumorzellverschleppung mit Wiederkehr des Tumors kommen würde.

Im Bereich des Dickdarms sind diese radikalen Operationen (complete mesocolic excision = CME) im Vergleich zum Enddarm (total mesorectal excision = TME) wegen der hier vorhandenen Enge im kleinen Becken etwas einfacher durchführen.

Diese Techniken führen, je nach genauem Sitz des Tumors im Bereich des Dick- und Enddarms, zu durchaus 30 bis 50 cm Darmverlust. Von relevantem Nachteil ist dies allerdings nicht, man kann selbst ohne Dickdarm leben.

Im Gegenteil, die Entwicklung dieser modernen Methoden haben zu viel höheren Heilungsraten mit wesentlich weniger Nebenwirkungen durch Schädigungen der umliegenden Strukturen, Nervenbahnen und Organen geführt. Insbesondere bei Operation wegen Enddarmkrebs sind Beeinträchtigungen der Blasen- und Sexualfunktion wesentlich seltener geworden und in den häufigsten Fällen kann der Schließmuskel unter Vermeidung eines dauerhaften künstlichen Ausgangs erhalten werden.

Prinzipiell können diese Operationen mittlerweile nicht nur konventionell über einen großen Schnitt sondern, insbesondere bei Tumoren des linken Dickdarms sowie des Enddarms, oft auch minimal-invasiv in „Schlüsselloch-Technik" über mehrere kleine Schnitte schonend durchgeführt werden.

Zusatzoption: Chemo- und Strahlen-Therapie

In bestimmten Situationen allerdings genügt die Operation alleine nicht. So muss z. B. nach der Operation wegen eines Dickdarmkrebses im Falle eines feingeweblich (histopathologisch) nachgewiesenen Lymphknotenbefalls für meist sechs Monate eine zusätzliche Chemo-Therapie erfolgen.

Bei Enddarmtumoren ab einer gewissen Größe und Lokalisation sowie bei vermutetem Lymphknotenbefall ist noch vor der Operation für einige Wochen eine kombinierte Strahlen (Radio)-Chemotherapie sinnvoll. Die Operation erfolgt nach weiteren sechs bis zehn Wochen, meist gefolgt von einer Chemo-Therapie von weiteren sechs Monaten.

Diese jeweiligen Zusatztherapien müssen nicht immer stationär erfolgen, vielmehr möglichst ambulant und in Wohnortnähe. Wir kooperieren mit mehreren Spezialpraxen und Kliniken in der Region.

Der genaue Behandlungsplan wird in Zusammenarbeit mit dem Tumor-Board des Darmkrebszentrums der Universitäsklinik Erlangen erstellt.

Die chirurgisch-technisch sehr anspruchsvolle Enddarmteilentfernung (Rektumresektion) unter Schließmuskelerhalt – also ohne dauerhaften künstlichen Dickdarmausgang – birgt einige Besonderheiten.

Sie kann konventionell über einen großen Bauchschnitt aber oft auch minimal-invasiv bzw. laparoskopisch über mehrere kleine Schnitte erfolgen.

Der Enddarm kann, wenn erforderlich, bis unmittelbar an den Schließmuskel heran weggenommen werden. Dann ist allerdings bei der Nahterstellung zwischen Dickdarm und dem Schließmuskelbereich so zu operieren, dass ein erneutes Stuhlreservoir geschaffen wird. Dies erfolgt entweder als „Pouch“ (Tasche) oder als „Seit-zu-End-Nahtverbindung“. Diese diffizilen Nahtrekonstruktionen unmittelbar über dem Schließmuskel sind jedoch sehr anfällig für Heilungsstörungen mit Leckagenbildung.

Deshalb ist vor der Operation eine komplette abführende Darmreinigung (Lavage) sowie am Operationsende die Anlage eines die Nahtrekonstruktion schützenden Dünndarmausgangs (protektives Loop-Ileostoma) für einige Wochen bis Monate notwendig. Hierdurch kommt es zu selteneren Nahtundichtigkeiten bzw. verlaufen auftretende Heilungsstörungen wesentlich glimpflicher ab.

Die stationäre Aufnahme erfolgt am Vortag der Operation zur Darmreinigung und zur korrekten Anzeichnung des geplanten schützenden Darmausgangs.

Trotz Operation in Vollnarkose wird zur besseren und nebenwirkungsärmeren Schmerzbehandlung für die ersten Tage nach dem Eingriff ein „Schmerz-Katheter“ (Peridural-Katheter = PDK) am Rücken angeraten. Zusätzlich erholt sich der Darm nach dem Eingriff besser. Dieser PDK wird in örtlicher Betäubung noch vor Narkosebeginn gelegt.

Zusätzlich werden auch alle kleinen Schnitte mit einem lang wirksamen örtlichen Betäubungsmittel während der Operation unterspritzt.
Durch diese Maßnahmen in Verbindung mit der Einnahme herkömmlicher Schmerzmittel (Infusion, Tabletten, Tropfen), sollten die Schmerzen in den Tagen nach der Operation auf der „Schmerzskala“ NRS (kein Schmerz [0] bis Maximalschmerz [10]) allenfalls Stufe 3 bis 4 betragen und somit gut erträglich sein.

Es wird die gesamte linke Hälfte des Dickdarms ausgelöst, beginnend rechts von der Mitte des queren Dickdarms, um diesen nach unten zur Nahtverbindung mit „Pouch“ oder „Seit-zu-End-Nahtverbindung“, ohne Spannung ins kleine Becken bringen zu können.

Entfernt wird nur der untere linke Dickdarm zusammen mit dem Enddarm bis ausreichend weit unterhalb des Tumors. Die TME (Total mesorectal excision) ermöglicht eine "radikale" Entfernung des Tumors und schont dabei umliegende Nerven und Organe.

• Operiert wird mit einer „Ultraschallschere“, die das Gewebe durchtrennt und es gleichzeitig beidseitig „versiegelt“. So kann nahezu ohne Blutverlust (i.d.R unter 20 ml) operiert werden. Die Notwendigkeit zur Blutkonservengabe ist daher eine Rarität.

• Das „Abschneiden“ des Darms erfolgt mit einem „linearen Klammerschneidegerät“, das die Darmenden je mit einer dreifachen Titanklammernahtreihe linear verschließt und dazwischen den Darm durchtrennt – ohne Austritt von Darminhalt.

• Die Nahtverbindung erfolgt mit einem „zirkulären Klammernahtgerät“, welches pistolenartig durch den After hindurch die beiden Darmenden mit einer doppelten, zirkulären Klammernaht verbindet und mittig mit einem zirkulären Stanzmesser den Durchgang schafft.

• Die Dichtigkeit der Klammernaht wird, wie bei einem Fahrradschlauchtest, durch die Einfüllung von etwas Wasser in die Bauchhöhle und das Lufteinblasen über den After überprüft. Bei Leckagen müssen diese minimal-invasiv mit Nähten gezielt verschlossen werden. Ein Drainageschlauch wird meist eingelegt.

• Abschließend wird ein die Nahtrekonstruktion schützender Dünndarmausgang (protektives Loop-Ileostoma) angelegt. Hierzu wird die letzte Dünndarmschlinge vor Einmündung in den Dickdarm an der vormarkierten Stelle durch eine Ausschneidung im rechten Bauchbereich ausgleitet, seitlich eröffnet und eingenäht. Hierdurch entleert sich in der Folgezeit der Stuhl an dieser Stelle ohne nach unten weiter in den Dickdarm und zur Nahtrekonstruktion zu fließen.

Alle Schnitte werden mit sich auflösenden Fäden sehr stabil genäht. Die Haut wird mit Kleber verschlossen. Fäden müssen nicht entfernt werden.

Dies kann, je nach Notwendigkeit einer Chemotherapie, nach einigen Wochen bis Monaten erfolgen. Hierzu ist nur ein kleiner Eingriff notwendig. Es muss die Stomastelle umschnitten, die ausgeleitete Darmschlinge ausgelöst, deren Öffnung vernäht und die Schlinge in den Bauch zurückgeschoben werden. Abschließend erfolgt die Naht der Bauchdecke und der Hautverschluss.

Durch oft aufwendige Diagnostik und Behandlungs-Maßnahmen haben sich die Heilungschancen beim Dick- und Enddarmkrebs deutlich verbessert.

In der Regel ist aber der Zeitpunkt der Diagnosestellung mit Therapiebeginn entscheidend:
idealerweise können Polypen vor der Krebsentstehung endoskopisch abgetragen werden. Auch können Krebsgeschwülste ohne Lymphknotenbefall allein durch eine Operation in über 90 Prozent der Fälle geheilt werden.

Mit Fortschreiten der Erkrankung sinken allerdings Chancen auf dauerhafte Heilung – trotz der geschilderten Zusatz-Behandlungen. Bestehen Tochtergeschwülste (Metastasen) in anderen Organen, meist in der Leber, wird es noch schwieriger. Auch hier wird versucht, durch zusätzliche Operationen die Herde zu entfernen. Hier arbeiten wir in erster Linie mit den Leberspezialisten der Universitätsklinik Erlangen zusammen.

Grundsätzlich sind die Heilungschancen bei Darmkrebs wesentlich besser als bei anderen Krebsarten des Verdauungstraktes. Darmkrebs ist sehr wohl potentiell heilbar.

Im Falle eines Dick- oder Enddarmkrebses – oft durch Darmspiegelung (Koloskopie) und Gewebsprobenentnahme durch einen niedergelassenen Internisten (Gastroenterologen) bewiesen – erfolgt zunächst eine etwa einstündige ambulante Vorstellung mit Sichtung der bisherigen Befunde, körperlicher Untersuchung und Festlegung der weiteren Untersuchungen. Hierbei wird unseren Patienten alles in Ruhe und ausführlich erklärt.

Wir empfehlen, die erforderlichen, insbesondere subtilen CT- und MRT-Verfahren für die folgenden Tage einzuplanen.

Anschließend wird in der Tumorkonferenz der Universität Erlangen die genaue Behandlung und ein zeitlicher Ablauf vorgeschlagen.
Für gewöhnlich ist es so möglich, nach etwa zwei Wochen mit der Behandlung – egal ob Bestrahlung oder Operation – zu beginnen.